馬偕紀念醫院遠距醫療知情同意書

1. 同意接受自費遠距通訊診察治療辦法，診療內容有 有 (1) 詢問病情、(2) 出院後病情診察、(3) 處方之調整與照護指導、(4) 衛生教育、(5) 開給方劑(限偏鄉離島)。
2. 服務費用：
   • 境外國人服務(台灣)： 諮詢時間30分鐘以內，收費新台幣3,300元。諮詢時間超過30分鐘者，每分鐘加收新台幣100元。
   • 國際服務(外籍人士)： 諮詢時間30分鐘以內，收費新台幣7,500元。諮詢時間超過30分鐘者，每分鐘加收新台幣200元。
3. 根據衛生福利部醫事司2015年公告「醫療機構醫療隱私維護規範」，針對錄音、錄影需「徵得病人同意」。
4. 遠距通訊診察治療辦法過程依據衛生局要求，為保障諮詢服務雙方權益，全程需要錄音及錄影並儲存，您的權宜確實受到保障，包括個人資料及隱私，均會依法予以保密，必須通過病歷調閱申請。
5. 遠距通訊診察治療辦法服務連絡電話：國際醫療中心 02-25433535 #3370、3380。
6. 本告知同意書如有未盡事宜，雙方應本於誠實信用原則及商業習慣與醫療常規共同協商處理之，就本告知同意書所生之法律關係應以中華民國法律規定解釋及適用之，且不適用法律衝突原則；如因執行本告知同意書之規範事項發生紛爭而致生涉訟者，雙方同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。